Gynécologie obstétrique, chirurgie réparatrice, médecine d'urgence N. f. * fistule : du latin fistula, conduit, canal artificiel ou dorigine pathologique ou congénitale qui fait communiquer un organe avec lextérieur ou avec un autre organe ; * obstétricale : du latin obstetrix {obstétric(o)-, obstétrical}, accoucheuse ; se rapporte à la technique des accouchements. La fistule obstétricale, (rectovaginale ou cystovaginale) dont on ne parle plus en Europe et aux États-Unis du fait de la généralisation des soins gynécologiques et obstétricaux, de l'éducation des filles (connaissance de leur appareil génital, de la sexualité, de la grossesse et de l'accouchement) à égalité avec les garçons, est une triste et terrible réalité dans les pays en voie de développement. Voici des données publiées par l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), l'ONU (Organisation des Nations Unies) et l'UNFPA (United Nations Fund for Population) : - plus de 2 millions de filles et de femmes dans le monde officiellement recensées par les milieux médicaux et les ONG sont atteintes de fistule obstétricale (on peut donc supposer que ce chiffre est très sous-estimé) - 50 000 à 100 000 nouveaux cas par an (toujours officiellement) - Pays principalement atteints : Afrique subsaharienne (dont le Bénin, le Malawi, le Mali, le Mozambique, le Niger, le Nigéria, l'Ouganda, le Tchad et la Zambie), sud de l'Asie et certains pays arabes. - En 2005, l'ONU fait figurer la fistule obstétricale dans "Les dix sujets dont le monde n'entend pas assez parler". La fistule obstétricale est une lésion du périnée, communication brutale et anormale entre le vagin et la vessie ou (et) entre le vagin et le rectum. Il en résulte, pour la femme qui en est atteinte, une incontinence urinaire ou/et fécale chronique permanente, avec dégagement d'odeurs d'urine ou /et d'excréments. Les causes : La fistule obstétricale est une pathologie de la pauvreté, du sous-développement et de la marginalisation, mais aussi de l'analphabétisme, de l'interdiction faite aux femmes d'accéder à l'éducation et de certaines coutumes. Elle touche des femmes généralement très jeunes : moins de 20 ans, parfois dès 10 ans, immédiatement après les premières règles, ces très jeunes filles étant souvent promises en mariage. Elles sont rapidement enceintes alors que leur pelvis n'est pas encore entièrement développé. Bassin trop étroit, tête du bébé trop grosse, mauvaise position dans l'utérus, sont des facteurs qui vont converger pour aboutir à un accouchement à l'issue fatale. En effet, il n'est pas rare que l'accouchement dure plusieurs jours, (voir ci-dessous le texte "Histoire d'une femme" extrait de "engenderhealth.org" ) sans aucune aide médicale et dans des conditions d'hygiène inexistantes ! Le plus souvent, le bébé meurt sans être évacué (il ne le sera que plus tard, quand sa décomposition aura commencé). Si la mère survit, sa paroi vaginale est gravement endommagée, y compris la vessie et le rectum, ce qui provoque ces fistules. Pire : ces "femmes qui fuient" souvent victimes de surinfections, d'insuffisance rénale, de problèmes de locomotion car les nerfs des membres inférieurs sont souvent atteints, sont rejetées par leur mari et leur familles, considérées comme impures, réduites à la mendicité ou à la prostitution. Traitement et prévention : Le traitement chirurgical de la fistule obstétricale est possible et a un taux de réussite proche de 90%, avec d'autres grossesses possibles avec accouchement par césarienne. Ce n'est évidemment possible que si ces femmes ont accès aux soins ou y sont autorisées. La prévention consiste avant tout à éduquer, à décourager ces mariages précoces de fillettes à peine adolescentes. "LHISTOIRE DUNE FEMME Miriam a grandi dans un petit village de lOuganda, à deux jours de marche de la route la plus proche. Elle était la plus jeune de six enfants et ses parents ne pouvaient se permettre de lenvoyer à lécole. Elle a été mariée à 13 ans, aussitôt après la puberté, et enceinte à 14 ans. Toutes ses amies et parentes lui ont dit que le destin dune femme était de souffrir durant laccouchement; aussi a-t-elle essayé de se montrer brave tout au long des cinq jours de son pénible accouchement. Avec son garçon mort-né, Miriam sest sentie honteuse davoir déçu son mari et sa famille, mais elle était soulagée davoir enfin cessé de souffrir. Malheureusement, Miriam était maintenant atteinte dune fistule et navait plus de contrôle sur sa vessie. Elle se croyait lobjet dune malédiction et reposait dans son lit les jambes étroitement ramenées contre son corps pour arrêter lécoulement de lurine. Après six semaines, comme elle était toujours humide, son mari la ramenée à sa famille. Il ne voulait pas dune femme « abîmée ». Heureusement, la famille de Miriam ne lui a pas ménagé son soutien, mais il lui fut difficile, dans létat où elle se trouvait, de contribuer aux tâches dune agriculture de subsistance. Si elle essayait de tirer de leau au puits, les autres femmes la tenaient à lécart parce quelles la jugeaient « impure ». Personne ne savait quil existait un remède. Miriam a vécu avec la fistule pendant deux ans avant que son père entendît parler dun médecin capable de « guérir les femmes qui fuyaient ». Après de lourds sacrifices, sa famille a économisé suffisamment pour la conduire au dispensaire, où Miriam fut opérée et guérie. Sa famille a alors convaincu son mari de la reprendre et elle est devenue enceinte un an plus tard. Le médecin avait dit que Miriam aurait besoin dune césarienne pour la prochaine naissance, de sorte quelle est retournée à lhôpital et y a accouché dune fille en bonne santé. Cette fois, la naissance fut célébrée dans la joie." Une issue aussi heureuse reste malheureusement exceptionnelle car la plupart de ces femmes ne peuvent consulter un médecin qu'avec l'accord du mari ou d'un "mâle" de la famille, qui eux pensent souvent qu'un accouchement prolongé est une punition pour une infidélité passée ou une malédiction. Il faudra encore du temps pour que ces femmes (filles) n'aient pas comme seule fonction de porter des enfants.